| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1'İNCİ KISIM | | | | |
| 1 | TARET KOMPLE KAPALI | adet | 30 | | |
| | | | 1'İNCİ KISIM Toplam Tutar | |
| 2'NCİ KISIM | | | | |
| 1 | TABAN KOMPOZİTİ ARKA | adet | 10 | | |
| 2 | TABAN KOMPOZİTİ SÜRÜCÜ ÖN BÖLGE | adet | 10 | | |
| 3 | TABAN KOMPOZİTİ ÖN BÖLGE SAĞ | adet | 10 | | |
| 4 | CİVATA M6X20 | adet | 160 | | |
| 5 | DİŞLİ PUL 6,4 | adet | 510 | | |
| 6 | FİBERLİ SOMUN M6-8 | adet | 550 | | |
| 7 | PUL A 6.4 | adet | 680 | | |
| 8 | TORX CİVATA M6X25 | adet | 420 | | |
| | | | 2'NCİ KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |