| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Fanlı Atlama Yatağı (Teknik Şartnamesine Uygun) | | | | |
| 1 | Fanlı Atlama Yatağı (Teknik Şartnamesine Uygun) | adet | 1 | | |
| | | | Fanlı Atlama Yatağı (Teknik Şartnamesine Uygun) Toplam Tutar | |
| Temiz Hava Solunum Seti (Teknik Şartnamesine Uygun) | | | | |
| 1 | Temiz Hava Solunum Seti (Teknik Şartnamesine Uygun) | adet | 10 | | |
| | | | Temiz Hava Solunum Seti (Teknik Şartnamesine Uygun) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |