| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Human papiilomavirus (HPV) genotipleme testi | test | 250 | | |
| 2 | Epstein-Barr virus (EBV) | test | 250 | | |
| 3 | Cytomegalovirus (CMV) | test | 250 | | |
| 4 | Adenovirus | test | 250 | | |
| 5 | BK virus | test | 250 | | |
| 6 | İnfluenza A ve B ve Swine H1N1 | test | 50 | | |
| 7 | Respiratory syncytial virus (RSV) | test | 50 | | |
| 8 | Human Metapnömovirus | test | 50 | | |
| 9 | Parainfluenza virus(PIV1-4)RT-PCR | test | 50 | | |
| 10 | Enterovirus | test | 50 | | |
| 11 | Herpes simplex virus (HSV-1 ve 2) | test | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |