| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sıvı Likit Oksijen | kilogram | 450.000 | | |
| 2 | Oksijen Gazı %99,5 Saflık (Büyük Tüp 40/20 Lt) | metreküp | 114.890 | | |
| 3 | Oksijen Gazı %99,7 Saflık (Küçük Tüp 10 Lt) | adet | 1.405 | | |
| 4 | Protoksit Azot Gazı | kilogram | 5.750 | | |
| 5 | Sıvı Azot Gazı | kilogram | 2.000 | | |
| 6 | Karbondioksit Gazı (Küçük Tüp) | adet | 35 | | |
| 7 | Saf Azot Gazı | adet | 10 | | |
| 8 | Helyum Gazı %99,9 Saflık | litre | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |