| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | ERKEK CENAZE LEVAZIMATI (1.50'LİK) | adet | 8.000 | | |
| 2 | ERKEK CENAZE LEVAZIMATI (2.20'LİK) | adet | 6.000 | | |
| 3 | BAYAN CENAZE LEVAZIMATI (1.50'LİK) | adet | 6.000 | | |
| 4 | BAYAN CENAZE LEVAZIMATI (2.20'LİK) | adet | 5.000 | | |
| 5 | KAFUR | kutu | 250 | | |
| 6 | MASKE | kutu | 1.500 | | |
| 7 | TEMİZLİK ELDİVENİ | adet | 5.000 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | TEK KULLANIMLIK PUDRALI ELDİVEN | kutu | 1.500 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3.KISIM | | | | |
| 1 | SABUN | adet | 5.000 | | |
| | | | 3.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |