| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 110*16 Atü Yüksek Yoğunluğu Polietilen hortum (Mavi Renk) | metre | 3.000 | | |
| 2 | 90*16 Atü Yüksek Yoğunluğu Polietilen hortum (Mavi Renk) | metre | 3.000 | | |
| 3 | 75*16 Atü Yüksek Yoğunluğu Polietilen hortum (Mavi Renk) | metre | 3.000 | | |
| 4 | 110*90*110 Fizyoterm Kaynak Te | adet | 50 | | |
| 5 | 110*75*110 Fizyoterm Kaynak Te | adet | 50 | | |
| 6 | 90*75*90 Fizyoterm Kaynak Te | adet | 50 | | |
| 7 | 110*90 Fizyoterm Kaynak Redüksiyon | adet | 20 | | |
| 8 | 110*110 Fizyoterm Kaynak Manşon | adet | 100 | | |
| 9 | 90*90 Fizyoterm Kaynak Manşon | adet | 100 | | |
| 10 | 75*75 Fizyoterm Kaynak Manşon | adet | 100 | | |
| 11 | 90*75 Fizyoterm Kaynak Redüksiyon | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |