| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DERİ PRİCK TESTİ LANSETİ | adet | 300.000 | | |
| 2 | DERİ PRİCK TESTİ(HER BİR ALLERJEN İÇİN)(ALERJİ DERİ TESTİ SOLÜSYONU) | adet | 1.000 | | |
| 3 | DERİ ALLERJİ YAMA TESTİ(PATCH TEST)(AVRUPA SERİSİ YAMA TESTİ) | adet | 200 | | |
| 4 | DERİ PRİCK TESTİ(HER BİR ALLERJEN İÇİN)(ALERJİ DERİ TESTİ SOLÜSYONU ÇOCUK) | adet | 345 | | |
| 5 | DERİ ALLERJİ YAMA TESTİ(PATCH TEST)(YAMA TESTİ ÇOCUK) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |