| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| SANAYİ TÜPÜ DOLUMU | | | | |
| 1 | 45 KG SANAYİ TÜPÜ DOLUMU (PROPAN) | adet | 100 | | |
| | | | SANAYİ TÜPÜ DOLUMU Toplam Tutar | |
| OKSİJEN TÜPÜ DOLUMU | | | | |
| 1 | 40 LT OKSİJEN TÜPÜ DOLUMU | adet | 120 | | |
| 2 | 10 LT OKSİJEN TÜPÜ DOLUMU | adet | 360 | | |
| 3 | 5 LT OKSİJEN TÜPÜ DOLUMU | adet | 100 | | |
| | | | OKSİJEN TÜPÜ DOLUMU Toplam Tutar | |
| KARBONDİOKSİT TÜPÜ DOLUMU | | | | |
| 1 | 10 LT KARBONDİOKSİT TÜPÜ DOLUMU | adet | 20 | | |
| | | | KARBONDİOKSİT TÜPÜ DOLUMU Toplam Tutar | |
| AZOT TÜPÜ DOLUMU | | | | |
| 1 | 35 KG OKSİJEN TÜPÜ DOLUMU | adet | 15 | | |
| | | | AZOT TÜPÜ DOLUMU Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |