| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ARTER VEN SETI | adet | 5.500 | | |
| 2 | HALLOW FIBER 1.5 VE 1.7 M2 ARASI | adet | 11.900 | | |
| 3 | CITRPOPLAS DEZENFEKTANI (HEMODIALIZ) | litre | 1.400 | | |
| 4 | BIKARBONATLI SOLUSYON TAKIM OLARAK | takım | 7.800 | | |
| 5 | ARTER FISTUL IGNESI 16 G | adet | 10.000 | | |
| 6 | FISTÜL VEN IGNESI 16 G | adet | 10.000 | | |
| 7 | TABLET TUZ (DIALIZ TUZU) | kilogram | 4.000 | | |
| 8 | DİASAFE FİLTRESİ | adet | 100 | | |
| 9 | SITRIK ASIT (HEMODIALIZ) | kilogram | 100 | | |
| 10 | HIDROFILIK KLAVUZ TEL 0.035 INC | adet | 300 | | |
| 11 | BİLİYER PLASTİK DREN SET 10F | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |