| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KETEN KUMAŞLAR (GRİ) | metre | 1.000 | | |
| 2 | KETEN KUMAŞLAR (YEŞİL) | metre | 7.000 | | |
| 3 | AMELİYATHANE FORMASI (MEDİUM) | adet | 200 | | |
| 4 | AMELİYATHANE FORMASI (LARGE) | adet | 200 | | |
| 5 | AMELİYATHANE FORMASI (XL) | adet | 200 | | |
| 6 | AMELİYATHANE BOKS GÖMLEĞİ TAKVİYELİ REUSABLE (ÇOK KULLANIMLIK) | adet | 2.000 | | |
| 7 | DOĞUMHANE FORMASI (MEDİUM) | adet | 100 | | |
| 8 | DOĞUMHANE FORMASI (LARGE) | adet | 100 | | |
| 9 | DOĞUMHANE FORMASI (XL) | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |