| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hemodiyaliz Arter Ven Fistül İğnesi | takım | 44.240 | | |
| 2 | Hemodiyaliz Arter Ven Seti | adet | 42.540 | | |
| 3 | Diyalizör 1,3 - 1,4 m² Düşük Akımlı (Low Flux) | adet | 2.800 | | |
| 4 | Diyalizör 1,5 - 1,7 m² Düşük Akımlı (Low Flux) | adet | 3.100 | | |
| 5 | Diyalizör 1,5 - 1,7 m² Yüksek Akımlı (High Flux) | adet | 3.300 | | |
| 6 | Diyalizör 1,8 - 1,9 m² Düşük Akımlı (Low Flux) | adet | 18.100 | | |
| 7 | Diyalizör 2,1 - 2,2 m² Düşük Akımlı (Low Flux) | adet | 6.150 | | |
| 8 | Diyalizör 2,1 - 2,2 m² Yüksek Akımlı (High Flux) | adet | 13.740 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |