| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | Sıvı Oksijen | kilogram | 140.000 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | Azot Protoksit (Büyük Boy Tüp) | kilogram | 550 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3.KISIM | | | | |
| 1 | Oksijen Gazı (Orta Boy Tüp) | kilogram | 300 | | |
| 2 | Oksijen Gazı (Küçük Boy Tüp) | kilogram | 120 | | |
| | | | 3.KISIM Toplam Tutar | |
| 4.KISIM | | | | |
| 1 | Kuru Hava (Küçük Boy Tüp) | kilogram | 150 | | |
| | | | 4.KISIM Toplam Tutar | |
| 5.KISIM | | | | |
| 1 | Karbondioksit Gazı (Orta Boy Tüp) | kilogram | 80 | | |
| | | | 5.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |