| A 1 | B 2 |
| Sıra No | İş Kaleminin Adı ve Kısa Açıklamas ı 6 | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen 4 Birim Fiyat | Tutarı |
|---|
| 1 | Mesai Dışı Ayaktan Hasta Ebe Değerlendirme formu (cilt) | adet | 50 | | |
| 2 | Biyopsi gönderme formu (cilt) | adet | 100 | | |
| 3 | Acil hasta takip kartı | adet | 350.000 | | |
| 4 | Narkotik İlaç istem formu (cilt) | adet | 150 | | |
| 5 | Taşınır İstek belgesi (cilt) | adet | 100 | | |
| 6 | Hasta Bilgilendirme Kartı | adet | 100.000 | | |
| 7 | Ex Tanıtım Kartı | adet | 3.000 | | |
| 8 | Patoloji Sistolojik İstem formu (cilt) | adet | 100 | | |
| 9 | İlk 6 ay sadece Anne sütü Broşürü | adet | 1.000 | | |
| 10 | Kan İstasyonu Kartı | adet | 10.000 | | |
| 11 | Reçete (cilt) | adet | 500 | | |
| 12 | Üreme Sağlığı ve Aile Planlaması | adet | 1.000 | | |
| 13 | Serum Kartı (Bir ruloda 2500 adet) | adet | 50 | | |
| 14 | Yeni Doğan İşitme Randevu Kartı | adet | 10.000 | | |
| 15 | Gebe İzleme Formu | adet | 5.000 | | |
| 16 | Evrak Zimmet Defteri | adet | 20 | | |
| 17 | Nöbet Defteri | adet | 75 | | |
| 18 | Anestezi Raporu (cilt) | adet | 10.000 | | |
| 19 | Hasta Yatış Dosyası(Dahiliye-Cerrahi) (cilt) | adet | 15.000 | | |
| 20 | Hasta Yatış Dosyası (Doğumhane-Kadın Doğum) (cilt) | adet | 6.000 | | |
| 21 | Hasta Yatış Dosyası(Yeni Doğan-Yeni Doğan Yoğun Bakım)(cilt) | adet | 2.000 | | |
| 22 | Cepli Hasta Dosyası (Cerrahi Servisi) | adet | 15.000 | | |
| 23 | Cepli Hasta Dosyası(Dahiliye Servisi) | adet | 15.000 | | |
| 24 | Cepli Hasta Dosyası(YeniDoğan-Yoğun Bakım) | adet | 2.000 | | |
| 25 | Cepli Hasta Dosyası (Doğumhane ve Kadın Doğum) | adet | 6.000 | | |
| 26 | Servis Ameliyat listesi (cilt) | adet | 100 | | |
| 27 | Fizik Tedavi Kartı | adet | 10.000 | | |
| 28 | EEG istem formu (cilt) | adet | 50 | | |
| 29 | Odyolojik Tetkik İstem belgesi (cilt) | adet | 50 | | |
| 30 | Odyogram Formu(cilt) | adet | 150 | | |
| 31 | Gözlük Reçetesi(cilt) | adet | 250 | | |
| 32 | Durumu Bildirir Raporu(cilt) | adet | 400 | | |
| 33 | Kamu Personeli için İstirahat belgesi formu (cilt) | adet | 200 | | |
| 34 | Endoskopi Ünitesi İstek formu (cilt) | adet | 100 | | |
| 35 | Konsültasyon Kağıdı(cilt) | adet | 50 | | |
| 36 | Doğum Bildirim Formu Doğan Bebeğin(cilt) | adet | 200 | | |
| 37 | Görüntüleme istek formu (cilt) | adet | 1.000 | | |
| 38 | Doğum Raporu (cilt) | adet | 200 | | |
| 39 | Poliklinik Defteri | adet | 50 | | |
| 40 | Ameliyat Kayıt Defteri | adet | 30 | | |
| 41 | Aile Planlaması Defteri | adet | 10 | | |
| 42 | Arşiv Dosya Zarfı | adet | 25.000 | | |
| 43 | Barkod Etiketi (1500 lü C Rulo şeklinde) | adet | 3.000 | | |
| 44 | Yüksek Riskli İlaçtır(1500 lü C Rulo şeklinde) | adet | 25 | | |
| 45 | Yoğun bakım ünitesi Hemşire Uygulama Formu | adet | 15.000 | | |
| 46 | Endoskopi Defteri | adet | 10 | | |
| TOPLAM TUTAR (K.D.V Hariç) | |