| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Diyalizör 1.2-1.3 m² (Low Flux) | ADET | 500 | | |
| 2 | Diyalizör 1.4-1.5 m² (Low Flux) | ADET | 4.250 | | |
| 3 | Diyalizör 1.4-1.5 m² (High Flux) | ADET | 500 | | |
| 4 | Diyalizör 1.5-1.6 m² (Low Flux) | ADET | 3.000 | | |
| 5 | Diyalizör 1.7-1.8 m² (Low Flux) | ADET | 1.600 | | |
| 6 | Diyalizör 1.7-1.8 m² (High Flux) | ADET | 150 | | |
| 7 | Arter Ven Diyaliz Seti | ADET | 10.000 | | |
| 8 | Arter Ven Fistül İğnesi | TAKIM | 7.000 | | |
| 9 | Bikarbonat Solüsyonu | TAKIM | 10.000 | | |
| 10 | Tablet Tuz | KG | 5.000 | | |
| 11 | Hemodiyaliz Cihazı Dezenfektanı | LİTRE | 800 | | |
| 12 | Kartuş Filtre 20 İnç 1/3 Mikron | ADET | 75 | | |
| 13 | Kartuş Filtre 20 İnç 1 Mikron | ADET | 25 | | |
| 14 | Kartuş Filtre 20 İnç 25 Mikron | ADET | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |