| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | PENİL PROTEZ AKSESUAR KİT | ADET | 25,000 | | |
| 2 | PENİL PROTEZ REZERVUAR 60CC | ADET | 15,000 | | |
| 3 | PENİL PROTEZ REZERVUAR 75CC | ADET | 9,000 | | |
| 4 | PENİL PROTEZ SİLİNDİR 14 CM | ADET | 15,000 | | |
| 5 | PENİL PROTEZ SİLİNDİR 16 CM | ADET | 4,000 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2.KISIM | | | | |
| 1 | HYALUROİK ASİT SOLÜSYONU, ÜROLOJİK AMAÇLI | ADET | 50,000 | | |
| | | | 2.KISIM Toplam Tutar | |
| 3.KISIM | | | | |
| 1 | KOLLAJEN BİOMESH | ADET | 15,000 | | |
| | | | 3.KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |