| A 1 | B 2 | ||||
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| LİKİT OKSİJEN GAZI | KG | 110000,00 | |||
| OKSİJEN GAZI (TÜPTE) | KG | 2000,00 | |||
| AZOT PROTOKSİT GAZI | KG | 2500,00 | |||
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |||||