| A 1 | B 2 | ||||
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| Oksijen Gazı (Medikal) Büyük Tüp | Adet | 9200,00 | |||
| Oksijen Gazı (Medikal) Küçük Tüp | Adet | 250,00 | |||
| Karbondioksit Gazı (Küçük Tüp) | Adet | 15,00 | |||
| Protoksit Gazı | Kg. | 1250,00 | |||
| Sıvı Azot | Kg. | 150,00 | |||
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |||||